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香港保險公司查看客戶病史的兩種渠道!

大家都知道香港保險向日葵app下载安装的基礎是“最高誠信”。

向日葵app下载安装即投保人在投保時,需要如實向保險公司告知自己的生活習慣(如吸煙,喝酒等)和身體狀況(是否患過重大疾病等),因為這些都是保險公司是否批準保單申請的關鍵因素。而保險公司在核保的過程中,是不會主動調查投保人的病史,會在發生理賠的時候,再對投保人做病史調查。

01—調查渠道

一般情況下,香港保險公司主要是通過兩個途徑來獲知投保人的既往病史:

1.通過社保或者新型農村合作醫療查詢就診記錄,這是目前調查的主要渠道。

向日葵app下载安装投保人在投保時詳細列明了保險公司有權通過本人身份證復印件或子女出生證明向任何醫生、醫院、診所、保險公司、體檢機構、社保中心等的醫療病歷和記錄,作為評估的依據。

向日葵app下载安装目前,香港保險公司主要是通過調查社會保障來獲取投保人的就醫記錄,因此,社保和新農合的醫療記錄是調查的重中之重。

向日葵app下载安装從2018年4月1日起,我國正式實施《電子病歷應用管理規范(試行)》,其要求對患者的病歷進行嚴格的存儲,包括:

  • 第一,包括門診等任何疾病史都可以聯網查到;
  • 第二,門診病歷記錄保存不少于15年,住院病歷保存不少于30年。
這樣就意味著保險公司在做理賠調查時,通過投保人的社保可以查到近30年來任何一次的門診記錄、住院病歷,并以此來對投保人的理賠事項作出判斷。

02—內地商業保險理賠記錄

部分香港保險公司和內地保險公司之間有合作關系,可以獲取投保人的相關理賠信息,不過由于合作關系網絡目前來說還不是很完善,溝通起來也是有一定的難度,建立起來也比較費時費力,暫時并不是最主要的調查方式。不過,隨著兩地溝通交流的深入,相信這一個方式會越來越普及。

03—投保人注意事項

1.不要將社保卡借給他人使用或者給家人代買任何藥物

向日葵app下载安装社保卡就像身份證一樣,可以作為個人身份識別的憑證之一,是我國記錄個人疾病就診記錄最多的地方。相信大家都知道,社保卡是不可以隨意借給他人使用,是僅限本人使用的,每個地區都會有詳細的管理規定。因此,社保卡的就診記錄就可以被認為是持有人的既往病史依據。

向日葵app下载安装目前香港保險公司對于混用社保卡的處理方式較為嚴格,一旦將社保卡借與他人使用,部分保險公司一律拒保或者將保單作廢;另有部分香港保險公司允許在投保人在投保時進行體檢,以確定投保人具體健康狀況,甚至需要投保人再次赴港體檢。

向日葵app下载安装所以 ,小布在這里提醒大家千萬不要因為一點點蠅頭小利把社保卡借給他人,或者給家人代買藥物別讓社保記錄坑了你的保險賠償!同理,對于商業醫保等同樣不能隨意外借。

2. 全面申報既往病史

在投保時,一定要如實向保險公司告知自己的病史。如果投保時故意隱瞞,而后期申請理賠的時候又被公司查出來了,那么公司是絕對有權利拒賠的。

在申報疾病時,也要講究方法:

只要是在自己名下的,無論是自己的還是他人借用的既往疾病記錄,都要申報;

對于自己無法確定是否要申報的疾病,一定要找專業的顧問進行把關。

最后,再次提醒大家在投保時一定要本著最高誠信原則,如實告知保險自己真實狀況重要千萬不要存在僥幸心理,隱瞞自己的過往病史以此蒙混過關。后期保險公司一旦查實客戶存在隱瞞欺詐問題,極有可能會造成保單失效,得不償失。

04—關于體檢

在客戶投保時,都會有“健康告知”,其中涉及到很多過往病史調查。如果客戶過去有疾病歷史,保險公司就會通過調取病例和體檢的方式,來核查客戶的身體情況。

向日葵app下载安装若香港保險公司評估過投保人過往體檢及醫療報告之后,要求投保人在香港指定醫療機構接受體檢,則其體檢項目將可能包含如下(依據不同投保額而定):

  • A.艾滋病(HIV)抗體測試;
  • B.顯微鏡尿液分析;
  • C.心電圖;
  • D.運動心電圖;
  • E.胸部X光;
  • F.簡化血液組合測試,測試前需保持空腹狀態,測試項目包括:肝功能、總膽固醇、高密度膽固醇、空腹血糖;
  • G.血液組合測試,測試前需要保持空腹狀態,測試項目包括:肝功能、總膽固醇、高密度膽固醇、空腹血糖、肌苷酸、全血計數及血小板量、總蛋白和白蛋白、及乙型肝炎表面抗原。(如乙型肝炎表面抗原呈陽性反應,則還需要接受乙型肝炎e抗原和甲種胎兒蛋白測試。);
  • H.特選醫生進行體格檢查;
  • I.醫務總監進行體格檢查。

05—體檢狀況

向日葵app下载安装如果體檢結果不符合相應標準和要求,投保客戶也會遇到多種情況,這也得根據體檢的身體情況而定。其中,最嚴重的就是被保險公司直接拒保。

  • 加費:就是在正常保費基礎上遞加一定的費用核保通過;
  • 除外:是對于某些特定疾病或死亡責任不予承保,其他都正常承保;
  • 向日葵app下载安装拒保:是最嚴重的情況,就是保險公司不接受保單投保申請。

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最高誠信原則

「最高誠信原則」(Utmost Good Faith)是指投保人在向保險公司投保時要充分地披露有關于保險的所有重要事實,而不存在任何欺詐、隱瞞的行為。保險公司會根據投保人申報的所有重要事實,來決定是否接受(或以何種方式接受)投保人的申請。

向日葵app下载安装保險公司可能會以懷疑投保人違反最高誠信原則為理由(即投保人不披露某些重要事實,或就這些事實作失實陳述),而對保險合約的有效性提出異議。

向日葵app下载安装「不可異議條款」為投保人提供的保障,就是在投保人沒有欺詐、隱瞞的前提下,令保險公司不得就保單的有效性提出異議,即使保險公司懷疑投保人違反了「最高誠信原則」。

何為「重要事實」

向日葵app下载安装「重要事實」(Material Facts)指的就是可以影響保險公司核保結論的事實。保險公司會根據投保人申報的所有重要事實,來決定是否接受投保人的申請,以及用何種方式(正常、加費或除外)接受申請。

向日葵app下载安装這里有一個難點,就是投保人可能并不知道哪些資料屬于「重要事實」。但是,從「最高誠信原則」的角度出發,只要是可以影響保險公司核保結論的,就屬于重要事實。

因此,投保人的最佳做法就是:有疑問就說出來,讓保險公司來做決定。

案例:

來自深圳的X先生于2015年在香港某保險公司給自己小孩投保了重疾險和住院醫療險,小孩于2017年9月不幸患上白血病,但保險公司拒絕理賠。原因是小孩在投保之前曾經住院治療,并在治療過程中確診患有“繼發性血小板減少”及“貧血”,但客戶在2015年投保時未申報小孩的住院事項。

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